Организация доступа к лечению для активных ПИН и поддержание приверженности в стране, не имеющей программ по заместительной терапии: Казанская модель, Российская Федерация
Карта сайта
АРВ для ПИН
ISSN 1472-4863. Опубликовано HIV i-Base
Home > АРВ для ПИН > Октябрь 2007
СОДЕРЖАНИЕ. Предыдущая страница. Следующая страница.
ТЕМЫ ПИН В ВОСТОЧНОЙ ЕВРОПЕ
Организация доступа к лечению для активных ПИН и поддержание приверженности в стране, не имеющей программ по заместительной терапии: Казанская модель, Российская Федерация
Константин Леженцев и Лариса Бадриева, ОИЗ
Российская Федерация стоит лицом к лицу с самой быстро развивающейся эпидемией ВИЧ/СПИДа в мире, и насчитывает уже почти две трети случаев, приходящихся на всю Восточную Европу и Среднюю Азию. На октябрь 2006 года было официально зарегистрировано около 350 тысяч случаев, хотя по оценкам ЮНЭЙДС реальное их число составляет около 1.6 миллионов. [1]
Как и во многих странах Восточной Европы и Средней Азии, эпидемия ВИЧ/СПИДа в России затрагивает самые маргинальные и дискриминируемые сообщества – потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), представляющих 87 % всех зарегистрированных в России случаев. Среди ВИЧ-позитивных ПИН зарегистрирован высочайший уровень смертности, в основном связанный с ко-инфекцией туберкулезом, ограниченным доступом к программам, направленным на повышение лечения АРВ препаратами, и полное отсутствие эффективных поддерживающих услуг по приверженности [2]
Хотя полный список услуг доказал свою эффективность в поддержке приверженности к лечению у потребителей инъекционных наркотиков, самой проблемной темой остается полное отсутствие в России программ заместительной терапии. Программы заместительной терапии в Российской Федерации считаются незаконными на всей территории страны. Отсутствие поддержки со стороны программ снижения вреда, означает, что они до сих пор остаются недоступными, либо ограничены маленькими пилотными проектами.
В октябре 2003, правление Глобального Фонда по борьбе с ВИЧ/СПИДом, туберкулезом и малярией, утвердило заявку на проект по борьбе с ВИЧ/СПИДом в России, полученную от консорциума 5 российских и международных НКО, обладающих многолетним опытом в этой сфере.
В июне 2004, Глобальный Фонд и Открытый Институт Здоровья, являющийся основным реципиентом гранта Глобального Фонда, подписали соглашение о начале реализации первой фазы проекта. Проект получил название ГЛОБУС – аббревиатура от русского «Глобальные Усилия против ВИЧ/СПИДа в России» и был первоначально запущен в 10 российских городах: Санкт-Петербург, Тверь, Красноярск, Нижний Новгород, Казань (Республика Татарстан), Улан-Удэ (Бурятия).
Основной миссией ГЛОБУСа является поддержка и развитие эффективных программ профилактики и предоставления лечения, уход и поддержка для ЛЖВ. Особенно стоит отметить, что ГЛОБУС запустил проекты по антиретровирусному лечению в отобранных городах, основным фокусом работы которых является обеспечение лечением и уходом представителей маргинальных групп. Открытый Институт Здоровья, даже на этапе написания своей заявки, учитывал интенсивную техническую помощь в представлении лучших международных практик организации всестороннего ухода для ПИН и адаптации этих программ к специфике Российской Федерации. Одним из основных препятствий являлся нелегальный статус Заместительной Терапии в России, а также отсутствие даже маленькой надежды на доступ к этим программа в ближайшем будущем.
ГЛОБУС разработал всеобъемлющую стратегию для начала пилотных проектов по лечению, основанных на ниже изложенных направлениях:
Вовлечение ведущих международных и региональных экспертов в программы ВААРТ для ПИН;
Создание сильной национальной команды экспертов по ВААРТ и поддержанию приверженности для ПИН;
Начало работы мультидисциплинарной команды на каждом сайте лечения;
Интеграция проектов снижения вреда в сферу предоставления ухода и лечения.
Международная Программа Развития Снижения Вреда (IHRD) Института Открытое Общество (OSI), основанная на долгосрочном партнерстве с Институтом Открытое Общество, стала одним из основных поставщиков технической поддержки в области предоставления антиретровирусных препаратов для потребителей инъекционных наркотиков.
При поддержке IHRD национальная команда по технической поддержке прошла тренинг по проекту-модели ‘Jumpstart’ в Нью-Йорке. Этот уникальный проект реализуется командой из Клиники Инфекционных Заболеваний Медицинского Пресвитерианского Центра Колумбии (который предназначен в основном для бедного испанского и афро-американского населения). Команда проекта ‘Jumpstart’ разработала эффективную и инновационную модель поддержки приверженности среди пациентов, страдающих от ко-инфекций (включая туберкулез, вирусный гепатит, психиатрические нарушения), наркотической (в основном крэк и кокаин) и алкогольной зависимости, социальных проблем (включая бездомность и бедность). [3]
Большинство пациентов также нарушали режим приема АРВ-терапии в прошлом. ‘Jumpstart’ ввели в свою стратегию три основных вида мероприятий:
Обучение пациентов по вопросам ВИЧ, АРВ-препаратов и целей ВААРТ;
Интенсивный курс по приверженности, проводимый подготовленными «равными консультантами», подробная оценка командой социальных работников и равных консультантов основных рисков для приверженности, контроль за распределением препаратов (модифицированная программа принятия лекарств под наблюдением);
Мультидисциплинарный подход к ведению пациентов, регулярные консультирования и поддержка приверженности, осуществляемые командой, состоящей из врача, медсестры, социального работника и равных консультантов.
Под руководством лидера программы ‘Jumpstart’, доктора Джея Добкина (который является также консультантом IHRD по уходу и лечению с опытом работы в Восточной Европе и Центральной Азии) была создана группа технических консультантов. Решающим фактором для технической помощи стала поддержка IHRD позиции регионального «равного советника», ВИЧ-положительного человека из региона, подготовленного и обученного как по организации равной поддержки и работе по приверженности, так и по менторству и обучению.
Александра Волгина, лидер Санкт-Петербургской организации сообщества ЛЖВС «Свеча» была предложена и отобрана на эту позицию. В команду входил доктор Владимир Мусатов, медицинский профессионал, подготовленный в вопросах обеспечения АРВ, который также работает в одном из первых проектов снижения вреда в Российской Федерации.
Эта команда работала над первым пилотным тренингом «Введение в АРВ для мультидисциплинарных команд», основной целью которого было эффективное построение команды, подчеркивание ценности равных консультантов и предоставление АРВ активным ПИН.
Но этот тренинг был только первым шагом цикла мультидисциплинарного компонента технической поддержки. IHRD обеспечила устойчивую техническую поддержку проектов на местах путем проведения регулярных тренингов по приверженности для новых мультидисциплинарных команд и регулярных визитов в проекты. Каждый визит в проекты занимает по меньшей мере два дня и включает две основных области технической экспертизы: дискуссии клинических случаев и общих проблем при организации менеджмента АРВ (с особым акцентом на работе по приверженности, вовлечению пациентов и равных консультантов в деятельность и равное вовлечение в работу по уходу).
На основании каждого визита международные и равные советники разрабатывали рекомендации для улучшения работы по приверженности и для преодоления препятствий для равного доступа активных ПИН.
Основные препятствия были универсальным на территории всей Российской Федерации: отсутствие доступа к заместительной терапии и очень ограниченный доступ к качественной реабилитационной поддержке. Эти препятствия не позволяют организациям реализовать весь спектр комплексных услуг для наиболее маргинальных и пораженных групп пациентов. В то же время оказание очень простых, но важных услуг и эффективная интеграция проектов снижения вреда и их опыта может сыграть важную роль в спасении жизней клиентов – ПИН.
Одним из проектов, где подобные виды деятельности были реализованы в результате эффективного сотрудничества группы по технической поддержке, местного проекта снижения вреда и СПИД-центра, а также дополнительного финансирования, привлеченного из различных источников, является АРВ программа в городе Казань, Республика Татарстан.
Республика Татарстан расположена на восточной границе Европы в месте слияния рек Волги и Камы, в 800 км от Москвы. Татарстан – одна из наиболее экономически развитых республик Российской Федерации. В силу исторических, географических и природных условий и других важных факторов, республика Татарстан стала одни из наиболее крупных научных, образовательных, индустриальных центров, признанных в России и во всем мире. Город Казань, столица Республики Татарстан, был отобран одним из первых для развития эффективных проектов лечения АРВ в рамках проекта ГЛОБУС, и для работы проекта-модели. Прежде всего, в Казани есть старый, эффективный и сильный проект снижения вреда и группа подготовленных равных консультантов сообщества ПИН. Но охват препятствий и проблемы, о которых свидетельствовали проекты и технические консультанты, когда ВААРТ впервые была начата, были типичным для такой ситуации в других местах реализации проектов.
В Республике Татарстан 264 пациента были вовлечены в проекты лечения АРВ до 2005, но только 8 из них были активными ПИН, включая 5 человек, направленных программами снижения вреда. Несмотря на тот факт, что более 70% пациентов, зарегистрированных в СПИД-центре, составляли ПИН, местный СПИД-центр ограничил доступ для этой группы. В дополнение потребители наркотиков не обладали информацией об АРВ лечении и опасались контактировать со СПИД центром из-за страха госпитализации или ареста милиции.
Большинство потребителей наркотиков имели мало знаний об АРВ лечении. Возможно, они слышали страшные истории о побочных эффектах и токсичности ВААРТ, которые популярны в сообществе ПИН. Очевидно, они также боялись медицинских учреждений и институтов, где проходило лечение и которым они не доверяли. Это часто было вызвано тем, что у них был опыт агрессии со стороны милиции, которая часто встречается в центральных районах, где расположены СПИД-центры.
“Наш проект был очень мотивирован на работу по доступу к ВААРТ для наших клиентов, и мы подготовили хорошую команду равных консультантов и социальных работников для фокуса на поддержке приверженности и получения максимальных результатов лечения и сохранения активных потребителей наркотиков … ” говорит Лариса Бадриева, лидер НГО снижения вреда ‘Обновление’, “ … но мы столкнулись с тем фактом, что большинство наших клиентов неохотно приходили в СПИД-центр даже на мониторинг CD4”.
Таким образом, основной проблемой было создание аутрич командами максимальной близости консультирования и лечения, гарантия безопасной и доверительной окружающей среды для клиентов и перемещение деятельности, относящейся к лечению (консультирование, приверженность, забор образцов крови и медикаментов), как можно ближе к окружению пациентов. Очевидно, что вовлечение в проект снижения вреда является решающим для развития активного аутрич среди пациентов, для создания децентрализованных и внутренних услуг, основанных на центрах сообщества, дроп-ин зонах и пунктах обмена шприцев.
Для того, чтобы работать с этой проблемой экспертная команда IHRD создала центр сообщества для проведения снижения вреда, определив эпицентр нарко-сцены в Казани, который стал внутренним центром услуг для антиретровирусного лечения ПИН. Важно отметить, что одним из особых проблем ПИН в Казани было посещение СПИД-центра, что предполагало пересечение центрального моста, который обычно патрулируется дорожной милицией. Быть пойманным милицией для человека, зарегистрированного в наркологическом диспансере, автоматически означает арест средства передвижения и административный штраф. Так как большинство потребителей используют автомашину как источник дохода для своих семей, многие из них не пытаются ехать в этот район.
Расположение центра сообщества обеспечило уникальную возможность для клиентов получить консультирование и забор крови в безопасном окружении, не выезжая из этого же района. В качестве первого шага командой Центра Сообщества был проведен тренинг для равных консультантов, основанный на модели STEP, с целью подготовки аутрич-работников и кейс-менеджеров для предоставления консультирования по лечению и поддержки приверженности.
IHRD обеспечила дополнительное финансирование для «Обновления» по технической поддержке в виде обучения по лечению, реконструкции здания центра сообщества, покупки мебели и обеспечения зарплат для четырех аутрич-работников по лечению и трех кейс-менеджеров. Такое целевое дополнительное финансирование для аутрич по лечению, мобильной коммуникации и транспорта позже стало известно как ‘расширенный комплект по интеграции снижения вреда’ и использовалось IHRD для поддержки проектов СВ, работающих по антиретровирусному лечению для ПИН в городах, входящих в проект ГЛОБУС (7 городов) и в Украине (5 интегрированных сайтов для снижения вреда/АРВ).
Центр сообщества начал активную работу по лечению в сентябре 2006 года. В течение первых месяцев они расширили консультирование для обучения по вопросам лечения и аутрич пациентов и ввели забор крови на количество CD4-клеток в центре. Сначала они создали безопасную и дружелюбную среду для клиентов. Это самый важный фактор в мотивации ПИН для поиска и продолжения лечения. Через первые 2 месяца количество посетителей возросло с 70 до 425, а количество постоянных клиентов достигло 300.
Этот центр сообщества стал ключевым связующим звеном в континууме ухода для ПИН и является ясным примером того, как проекты профилактики могут быть эффективно интегрированы в менеджмент ВААРТ для маргинальных пациентов. Он служит точкой входа в медицинский сервис и оказывает комплексные услуги для содействия приверженности и эффективного использования АРВ. Аутрич-команда выполнила более 390 консультаций по вопросам лечения как части своей постоянной аутрич-работы и программы обмена шприцев в центре сообщества. Команда кейс-менеджеров обеспечила 30 успешных циклов кейс-менеджмента, поддерживая своих клиентов с помощью полного курса вхождения в уход, клинические и лабораторные исследования, социальную поддержку и поддержку при лечении зависимости, начало ВААРТ с мониторингом приверженности. [4]
Важно, что благодаря эффективной работе кейс-менеджеров, все клиенты имели регулярный доступ к реабилитационному центру (включая бесплатные услуги детоксикации), группе поддержки ЛЖВС, социальным услугам, которые играли ключевую роль в формировании их мотивации и приверженности ВААРТ.
Все случаи были хорошо задокументированы и служат хорошим примером того, как хорошо организованный комплексный подход «равный равному» играет жизненно важную роль в спасении жизней клиентов. [5]
Игорь, 35-летний активный потребитель опиатов, который стал клиентом центра сообщества, прокомментировал:
“Я бы никогда не подумал проходить тесты на количество CD4-клеток во время, и я был не способен попасть в СПИД центр по нескольким причинам. Центр сообщества дал мне шанс проходить здесь тестирование. Я могу забирать здесь мои лекарства, и кейс-менеджер регулярно поддерживал меня, когда я болел, когда я резко прекращал употребление наркотиков, и когда я не мог выйти из своей квартиры“
Сейчас у Игоря стабильно неопределяемая вирусная нагрузка и количество CD4-клеток более 500 клеток/mm3.
Ссылки:
1. UNAIDS: AIDS Epidemic Update: Special report on HIV/AIDS. December 2006.
2. Harm Reduction Developments 2005: Countries with injection-driven epidemics. International Harm Reduction Development Program (IHRD) of the Open Society Institute. New York, 2006.
3. Murphy R, Ferris D, Wnnyiwang MS et al. Intensive intervention and ongoing adherence support yields high success rate in salvage ART. Programme and Abstracts, Infectious Disease Society of America, Annual Meeting, Boston, 2004. Abstract 893, p 199.
4. Expanding harm reduction services in Kazan: Using community centres to improve injecting drug users’ (IDUs) access to HIV care and treatment. Conference abstract: AIDS Impact, Marseille, 2007.
5. Interviews with NGO “Renewal”, January, 2007.
СОДЕРЖАНИЕ. Предыдущая страница. Следующая страница.
На верх | В начало | Подписка | Для связи | Карта сайта
asko
renu multiplus 355
stiga
:
-95
lucent definity
nokia 9300i
frigidaire
-
2114